Psychotherapie bei Schwindelerkrankungen [Broschiert]

Es gibt mindestens drei gute Gründe, sich als Psychotherapeut und Psycho-therapeutin mit „dem Schwindel“, seinen vielfältigen Facetten und den not-wendigen, oft erfolgversprechenden Therapiemöglichkeiten zu beschäftigen: 1. Als ein Symptom, das immer eine somatische und psychische Erlebnisdimension beinhaltet, ist Schwindel nach den Kopfschmerzen zum zweithäufigsten Leitsymptom geworden. 2. Gesichert scheint, dass gut 30 % aller Schwindelformen psychogen zu verstehen sind. Zumindestens eine relevante psychogene Mitbeteiligung weisen 30 % bis 50 % der Schwindel Leidenden auf. 3. Patienten mit psychogen verursachtem Schwindel sind meist stärker beeinträchtigt als Patienten mit organischem Schwindel . Aber auch bei einer primär organischen Erkrankung entscheidet der sich oft entwickelnde reaktive psychogene Schwindelanteil über den weiteren Verlauf bis hin zu Fragen der partiellen oder kompletten Berufsfähigkeit.

Dem steht gegenüber, dass die meisten Schwindelsymptome eine gutartige Ursache haben und sich erfolgreich behandeln lassen, wenn nach korrekter Diagnose eine suffiziente Therapie durchgeführt werden kann, was allerdings sowohl am Behandler wie am Patienten scheitern kann.

Schwierig ist, dass der psychogene Schwindel alle Qualitäten annehmen kann, die ein – meist vorangegangener oder vorher erlebter – organischer Schwindel beinhalten kann. Die Begleiterscheinungen sind in aller Regel durch die psychische Erkrankung geformt, so dass dafür eine genaue Kenntnis der Psychopathologie für die Diagnostik und vor allem für die Therapie notwendig ist.

Die relevanten psychogenen Faktoren, die ein Schwindelleiden verstärken und eine Habituation verhindern können, sind in der Regel gut identifizierbar. So liegt entweder eine relevante psychische Genese vor wie · eine Angst- oder Panikerkrankung, · eine depressive Erkrankung, · ein somatoformes Geschehen, · eine dissoziative Störung · oder ein psychiatrisches Krankheitsbild im engeren Sinne bei affektiven, schizophrenen oder Demenz-Erkrankungen. Oft werden zusätzlich aufgrund falscher (Eigen-) Annahmen und mögli-cherweise auch aufgrund falscher ärztlicher Instruktionen Aktivitäten oder Umgebungen, die die Symptome subjektiv verstärken könnten, vermieden, so dass der Betroffene durch die Vermeidung an Fähigkeiten verliert, mit der Situation umzugehen und die neuro-psychologische Adaption unterbleibt. Oft kommen Ängste mit oder ohne Hyperventilation hinzu und verstärken die somatisch empfundenen Symptome, die durch die Gleichgewichtsstörung hervorgerufen sind. Darüber hinaus können maladaptive Aufmerksamkeitsprozesse und ungünstige Kognitionen den zentralen Prozeß der Habituation negativ beeinflussen. So zeigen Patienten mit komplexen somatoformen Schwindelerkrankungen oder zunehmend somatoform gewordenen Krankheitsbildern – trotz der eigent-lich möglichen Therapierbarkeit - im Krankheitsverlauf auch nach mehreren Jahren in etwa 70% noch Schwindelsymptome und eine stärkere Beeinträchtigung ihrer Berufs- und Alltagsaktivitäten

Schon die "normalen" psychische Erkrankungen sind für den Betroffenen schon schwerer erfass- und begreifbarer als somatische Erkrankungen. Um so unbgreiflicher wird es, wenn sich diese Erkrankungen somatisierend und dann auch noch schwin-delerregend äußern. Hier ist der reine Organmediziner - auch in der speziellen schwindelnden Beziehungskonstellation - oft überfordert, ohne real helfen zu können. Ist es aber möglich, die psychischen und psychosomatischen Komponenten mitzubeachten, könnte meist früher und effektiver eine günstigere Weichenstellung erfolgen und eine adäquatere Therapie eingeleitet werden. Ansätze, die medizinische und psychologische Faktoren als prädisponierend, auslösend und aufrechterhaltend berücksichtigen, können dabei die Brückenfunktion zwischen „Organ” und „Psyche” bilden, die zu einem besseren Verständnis der Patienten und ihres subjektiven Leidens führen können.

Es gibt gute Gründe, sich als Psychotherapeut und Psychothe-rapeutin mit „dem Schwindel“, seinen vielfältigen Facetten und den notwendigen, oft erfolgversprechenden Therapiemöglichkei-ten zu beschäftigen: Schwindel kommt häufig vor und gut 30 –59% % aller Schwindelformen weisen zumindestens eine relevante psychogene Mitbeteiligung auf. Nun sind schon psychische Erkrankungen für den Betroffenen schwerer erfass- und begreifbarer als somatische Erkrankungen. Um so unbgreiflicher wird es, wenn sich diese Erkrankungen so-matisierend und dann auch noch schwindelerregend äußern. Hier ist der reine Organmediziner - auch in der speziellen schwindeln-den Beziehungskonstellation - oft überfordert. So erhält nach gegenwärtigem Stand nur jeder 4. Patient eine angemessene Therapie und so leiden Patienten mit komplexen psychogenen Schwindelerkrankungen – trotz der eigentlich mög-lichen Therapierbarkeit - im Krankheitsverlauf auch nach mehre-ren Jahren in etwa 70% noch Schwindelsymptome und eine stär-kere Beeinträchtigung ihrer Berufs- und Alltagsaktivitäten. Aus der inzwischen über 10 jährigen Arbeit in einer psychomo-tischen Klinik sollen psychologische Faktoren vorgestellt werden, die mit Änderungs- und Handlungsrelevnaz in die medizinische und psychotherapeutische Arbeit mit „Schwindel - Patienten“ ein-fließen können.

Dr. med. Helmut Schaaf, geb. 1957 in Bardenberg bei Aachen Facharzt für Anästhesie, Psychotherapie. Er studierte Medizin und arbeitete als Anästhesist in Köln, bevor er selber im Rahmen einer Menièreschen Erkrankung u.a. selbst Tinnitus und Schwindel als Patient kennen lernte und so aus seinem ursprünglichen Beruf ausscheiden musste. Seit 1994 arbeitet er als leitender Oberarzt in der Tinnitus-Klinik Arolsen und hat inzwischen mehrere Bücher und wissenschaftliche Beiträge zu Tinnitus, Hyperakusis, Gleichgewicht und Schwindel und M. Menière geschrieben.

Beschreibung des Symptom Schwindels
Etymologie des Begriffes „Schwindel“

Das deutsche Wort „Schwindel” lässt sich auf die althochdeutschen Begriffe „swintan“ und „swintilon” zurückführen. Im Mittelhochdeutschen entstand das Substantiv „swindel” mit der innewohnenden Bedeutung des systematischen Schwindels und das „swinden“, das unter anderem „abnehmen“, „vergehen“ und „bewusstlos“ werden bedeutete. Dabei geht es um ein Schwinden der Sinne, des Körpers oder des Bewusstsein. Diese Bedeutungskomponente ist etwa in dem Begriff „Schwindsucht“ zu finden.

Ab dem 9. Jahrhundert taucht das Wort „verschwinden“ im Sinne von unsichtbar oder unwirklich werden, aber auch vergehen, auf. Dies kam in einer Zeit auf, in der – so Ch. von Braun – das Christentum eine tiefe Spaltung in der Frage der Bilderverehrung und des Verhältnisses von sichtbarer und unsichtba-rer Welt erfährt.
Ebenso wie man vom Schwindel befallen oder „ergriffen“ werden kann, kann man ihn ausüben oder dazu beitragen, dass einem selbst schwindlig wird, was auf der Subjekt – Objektbeziehung immer ein Stück Unsicherheit beinhaltet. Der Schwindel als - aktives - Erzählen der Unwahrheit, bzw. der „modifizierten“ Wahrheit ist mit dem Moment der Täuschung im Sinne der Erzeugung von Scheinwahrnehmung verbunden.
Diese zweite, heute geläufige Bedeutung des Wortes „Schwindel“ im Sinne von Täuschung und Betrug bürgerte sich ab dem 16. Jahrhundert ein – parallel zur kopernikanischen Wende mit teilweise fundamentalen Neuerungen in der Sicht- und Betrachtungsweise der Welt und sich selbst.
Bis ins 17. Jahrhundert wurde als „Schwindler“ ein „Schwärmer und Phantast“ bezeichnet, der unglaubwürdige Geschichten erzählt. Zu Zeiten des „Sturm und Drangs“ wurde unter Schwindel häufig der „Taumel“ verstanden, ausgelöst durch heftige Empfindungen als ein gefühlsbetontes Erleben.
Ende des 18. Jahrhunderts wurde unter dem Einfluß des englischen „swindler“ aus dem „Schwärmer und Phantasten“ begrifflich ein Betrüger. Dem vorangegangen war die Umstellung der Geldwirtschaft auf die „Schein-wirtschaft“. Schon mit der Einführung des „Wechsels“, eines vom Schuldiger gegebenen schriftlichen Versprechens auf spätere Auszahlung, begann der Schwindel mit dem Verschwinden – manchmal des Gläubiger, manchmal auch nur des Geldes. Endgültig wurde dem Betrug Tür und Tor geöffnet, als mit der Einführung des Papiergeldes statt der bis dato harten sichtbaren, in ihrem Wert an Materie gekoppelten Geldstücke gedruckte Zahlen auf Scheinen in Umlauf kamen. Damit vergrößerte sich der Schwindel, nicht zuletzt im deutsch–holländischen Geschäftsverkehr. Ein Schwindler war der, wer Geld und Güter durch Vorspiegelung falscher Tatsachen erlangt.
Das Grimm’sche Wörterbuch beschreibt - den zu seiner Entstehungszeit noch neuen Bedeutungswandel - folgendermaßen: „Eine weitere Bedeutungs-entfaltung zeigt Schwindel, besonders in der neueren Sprache, indem es einen unbesonnenen, unsoliden Handel bezeichnet, meist als Ausdruck moralischer Verurteilung“.

Janz, R.P, Stoermer und Hiepko, A. haben 2003 aus geisteswissenschaftli-cher Betrachtung darauf hingewiesen, dass „der Schwindler“ auf die psycholo-gische Kooperation der Betrogenen aufbaue, die an der vom Schwindler er-zeugten Scheinwirklichkeit durch die Projektion ihrer Ängste und Wünsche mitwirkten. Eine erfolgreiche Hochstapelei decke dabei auch die imaginären Züge und gelegentlich auch zweifelhaften Grundlagen in den Mechanismen sozialer Autorisierung auf, durch die die „objektive“ Wirklichkeit konstituiert werde. Dass sie auf diese Weise auch die fiktiven Züge der normalen Realität vorführten, dürfte eine der Gründe für Sympathien sein, die den Hochstaplern und Schwindlern - zumindestens von den nicht unmittelbar Betroffenen - oft entgegen gebracht wird, was sie u.a. als Protagonisten literarischer und filmi-scher Erzählungen besonders interessant macht, etwa beim „Der Hauptmann von Köpenick“.
Auch liege in der für den Schwindel im übertragenen Sinne kennzeichnenden Relativierung der Gegensätze von Wahrheit und Lüge, Wirklichkeit und Sein und Schein ein befreiendes Moment der Dispension von Zwängen und der Erweiterung des Spielraums von Möglichkeiten, aber auch das Beunruhigende an der Virtualisierung der Welt (Janz, R.P, Stoermer, Hiepko, A. (2003).
So wird das Schwindeln oft auch als „minderschwere Form der Lüge“ ange-sehen, die sich moralisch nicht allzu streng beurteilen lässt, weil sie die Züge einer „phantasievollen“ Modifikation der Wirklichkeit trägt und eher der Ver-meidung unnötiger Konflikte als der Vorteilsgewinnung zu dienen scheint.
Der aktuelle Duden definiert Schwindel als „Taumel“, „Gefühle des Schwankens, auch unnützes Zeug, Erlogenes.“ Im Englischen und Französi-schen hingegen wird zwischen Schwindelsensationen (engl. vertigo, frz. verti-ge) und Unwohlsein (engl. dizziness, frz. malaise) unterschieden.

Schwindel als Symptom in der Medizin und Psychologie:

Medizinisch bezeichnet man als Schwindel eine (meist unangenehme) Stö-rung der räumlichen Orientierung oder die fälschliche Wahrnehmung einer Bewegung des Körpers (Aufdrehen und Schwanken) und/oder der Umgebung (Brandt 2004). Subjektiv wird der Begriff Schwindel für das Gefühl des Schwankens, der Unsicherheit und des Taumels hinsichtlich des Körpererlebens sowie des Schwindens der Sinne benutzt.
Schwindel ist ein Phänomen, das jeder Mensch kennt, sei es von mehr oder weniger lustvoll ausgeführten kreisenden Bewegungen oder vom übertriebenen Alkoholgenuß. So beschrieb der Neurologe Oppenheim 1894 den Schwindel noch als "Symptom von einem geringen Wert". „Aber der Umstand, dass er das einzige oder auch das wesentliche Symptom eines krankhaften Zustandes sein kann, rechtfertigt seine Besprechung“
Inzwischen ist Schwindel nach den Kopfschmerzen das zweithäufigste Leitsymptom geworden (Brandt 2004), dann, wenn er zu einer Einschränkung des Bewegungsradius und einer Verminderung der Lebensqualität führt, sei es aus organischen (objektivierbaren) oder aus psychogenen (subjektiven?) Gründen.
Als Folge der Schwindelsymptomatik kann es zu Ängsten vor deren Wie-derauftreten kommen, so dass sich als komorbide Störung eine sekundäre Angsterkrankung oder, aufgrund der Einschränkung der Lebensqualität, eine depressive Störung entwickeln kann. Diese psychischen Störungen können wie-derum mit einer Schwindelsymptomatik einhergehen.
Dabei handelt es sich beim Schwindel immer um ein körperliches und seeli-sches Simultangeschehen, wie schon der Berliner Arzt Marcus Herz 1786 in seinem „Versuch über den Schwindel“ beschrieb. Er sah die Zweideutigkeit des Schwindels als psycho-physisches Grenzphänomen und definierte den Schwindel als denjenigen Zustand der „Verwirrung“, „in welchen die Seele wegen der zu schnellen Folge der Vorstellungen sich befindet“. Dabei vertrat er die Über-zeugung, dass die Seele nicht nur auf sensorische Reize reagiert, sondern auch aus eigenem Antrieb Vorstellungen hervorbringt und somatische Reaktionen provoziert.
Beachtenswert ist aber, dass bei allem Schwindel und Dahin-Schwinden, ob als Krankheit oder als Ausnahmezustand, als Übergangsphänomen zwischen Taumel und Täuschung, als Zustand lustvoller oder bedrohlicher Sinnesverwirrung der Begriff des Schwindel phänomenologisch so gefasst ist, dass die Wiederherstellung des Gleichgewichts angestrebt wird.
Zustände des Schwebens und der Trance werden dann „schwin-del“erregend, wenn sie von dem Bewusstsein, „abstürzen zu können“, oder dem Empfinden einer nahenden Ohnmacht eingeholt werden. So ist das Bedürfnis und das Bemühen, Gleichgewicht und Orientierung zu finden für die Genese des Schwindels ebenso entscheidend wie die Überforderung des Gleichge-wichtssinns und Orientierungsvermögens. Schwindel ist so auch eine Erfahrung des Übergangs an der Grenze zwischen der Sicherung und dem Verlust von Subjektivität.

Schwindel in der Philosophie

Geistesgeschichtlich ist der Schwindel bei Platon und Hegel eng mit dem Zweifel am Bestehenden „als Grundlage jeder Philosophie“ verknüpft. Kant charakterisiert den Schwindel durch eine „Überforderung der Fassungskraft des Subjektes“.
Die enge Verbindung zur Angst und - wohl nicht zufällig - mit der Moral-frage hob Kierkegaard hervor. Er bezeichnete in einer Abhandlung über den Begriff Angst (!) den Schwindel als elementare Erfahrung des menschlichen Bewusstseins. Dabei ging er fundiert auf den „Sündenfall“ mit dem Schwindel der Schlange und Evas und dem schwindenden Gehorsam Adams gegenüber seinem Gott ein, dem ein „Erkennen“, dass Adam und Eva nackt waren, folgte.
Schwindel komme auf zwischen dem „Zustand der Unschuld und Unwis-senheit und dem Zustand der Schuld und des Wissens um die sexuelle Diffe-renz“. Dieser Zwischenzustand sei die Stimmung der Angst, die im Unterschied zum Gefühl der Furcht kein konkretes Objekt habe. Demgemäß sei die Angst jener Schwindel der Freiheit, der aufkomme, wenn „die Freiheit“ hinunter in ihre eigene Möglichkeit schaue und dann die Endlichkeit ergreife, um sich daran zu halten.
So geht es Kierkegaard um jenen Zustand von Freiheit und Notwendigkeit, der zwischen dem paradiesischen Zustand der Unschuld und dem irdischen Leben liegt. Er selber bemerkt aber auch, dass die philosophische Würdigung des Schwindels eine gewisse „Leidenschaft des Absurden“ voraussetzt, und die Bereitschaft, in der Ambivalenz der Freiheit auszuhalten.
Absurd mag im Nachhinein auch erscheinen, dass sich 1530 der gottes-fürchtige Martin Luther seinen real organisch bedingten Menière–Schwindel nicht anders erklären konnte als ein Werk des Teufels: „Ich dacht, es sei der schwarze zotticht Geselle aus der Hölle gewest, der mich in seinem Reich auf Erden wohl nicht leiden mag.“ ... „Niemand glaubt mir, wie viel Qual mir der Schwindel, das Klingen und Sausen der Ohren verursacht.“ Erst 1861 konnte Prosper Menière den organischen Kern dieser Schwindel-Erkrankung im In-nenohr lokalisieren. Dies trug zumindestens dazu bei, das „ganzheitliche“ An-sätze, die in Verrücktheit und Schwindel seelische Erkrankungen, diese aber als Sünde und Frevel sahen, verlassen werden konnten. Der Vorteil war, dass man nicht automatisch Gefahr lief, als „Hexe“ verbrannt oder als „besessen“ erschlagen zu werden.