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Field Guide to Understanding Human Error
 
 
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Field Guide to Understanding Human Error [Englisch] [Taschenbuch]

Sidney Dekker
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Produktbeschreibungen

Pressestimmen

' No matter if the reader is an upper level executive in an aerospace company, a member of an accident investigation team, a safety engineer, or a university student, Sid's Field Guide is equally as useful. This book presents important ideas for those who regulate human factors investigation and research, making it an essential read for the academician, the research analyst, and the government regulator' International Journal of Applied Aviation Studies, Vol 7, No 2

Kurzbeschreibung

When faced with a human error problem, you may be tempted to ask 'Why didn't they watch out better? How could they not have noticed?'. You think you can solve your human error problem by telling people to be more careful, by reprimanding the miscreants, by issuing a new rule or procedure. These are all expressions of 'The Bad Apple Theory', where you believe your system is basically safe if it were not for those few unreliable people in it. This old view of human error is increasingly outdated and will lead you nowhere. The new view, in contrast, understands that a human error problem is actually an organizational problem. Finding a 'human error' by any other name, or by any other human, is only the beginning of your journey, not a convenient conclusion. The new view recognizes that systems are inherent trade-offs between safety and other pressures (for example: production). People need to create safety through practice, at all levels of an organization. Breaking new ground beyond its successful predecessor, "The Field Guide to Understanding Human Error" guides you through the traps and misconceptions of the old view. It explains how to avoid the hindsight bias, to zoom out from the people closest in time and place to the mishap, and resist the temptation of counterfactual reasoning and judgmental language. But it also helps you look forward. It suggests how to apply the new view in building your safety department, handling questions about accountability, and constructing meaningful countermeasures. It even helps you in getting your organization to adopt the new view and improve its learning from failure. So if you are faced by a human error problem, abandon the fallacy of a quick fix. Read this book.

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Format:Taschenbuch
Sidney Dekker schreibt sehr engagiert gegen die Meinung an, dass Fehler auf einige '"bad apples" also unfähige oder fahrlässige Menschen zurückzuführen sind. Stattdessen sind Ursachen oft im Gesamtsystem begründet und eine Vielzahl von Faktoren ' auch menschliche und allzu menschliche ' leisten ihren Beitrag. Aus der Rückschau erscheint es nach Katastrophen wie Flugzeugabstürzen fast unglaublich, wie die Beteiligten nicht gesehen haben, was falsch gemacht wurde. Bemüht man sich aber wirklich um die Sicht derjenigen, die sich in der tatsächlichen Situation befunden haben, dann zeigt sich oft, dass ihr Verhalten durchaus erklärbar und unter den gegebenen Umständen sinnvoll war. Viele der als menschliches Versagen eingestuften Fehler erweisen sich bei näherem Hinsehen als Probleme, die tief in die Organisationen hineinzeigen. Dies ist natürlich kein sehr beruhigender Gedanke, eröffnet aber die Chance zu nachhaltigem Lernen.

Für mich als Informatiker und Service Manager war das Kapitel über 'New Technology and Computerization' ein Höhepunkt des Buches. Die dort aufgezeigten typischen Fehler, die bei der Verwendung neuer Technik auftreten, sind für jedes Service Desk und für jeden Software-Entwickler von Bedeutung. Der ungewohnte Kontext der Aviatik macht den Text nur spannender und überzeugender.

Viel Kluges wird gesagt zum Thema Sicherheitskultur. Ich möchte hier nur einen Satz zitieren: '"A safety culture is a culture that allows the boss to hear bad news'"(Seite 171).
Damit ist das Wesentliche getroffen, wenn man von "Management Comittment" redet.

Fazit: Ein wertvolles Buch für jeden, der sich mit Problem Management wirklich ernsthaft befassen will.

Warum "nur" vier Sterne: Die Anfangskapitel fand ich stellenweise etwas langfädig. Sidney Dekker ist seine Botschaft so wichtig, dass er sie fast ein bisschen zu oft wiederholt.
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Amazon.com:  7 Rezensionen
5 von 5 Kunden fanden die folgende Rezension hilfreich
The best guide to how to investigate error 31. Mai 2008
Von Mr. Andrew Evans - Veröffentlicht auf Amazon.com
Format:Taschenbuch
Essential reading for any safety investigator. An eye-opening way to transform your investigations by moving from the old-view to the new-view. I've used this book as a 'course book' for a seminar of 25 safety professionals to great effect. Plus there is a good guide to the role of a safety department too.
5 von 6 Kunden fanden die folgende Rezension hilfreich
Top 5 Human Factors Recommended Reading 12. Februar 2009
Von Clark - Veröffentlicht auf Amazon.com
Format:Taschenbuch
Mr Dekker's books should be required reading for all accountable executives in high reliability organizations. Over 30 years as a continuous system improvement advocate, I have recently developed a "Recommended Reading" list for those who are new to the field of human factors and system safety. Dekker now as 3 books on that list, with the recent release of "Just Culture."

We live in the information age now; the only way to improve our lot is to share information for the purpose of continual learning. Dekker's approach points the way.
6 von 8 Kunden fanden die folgende Rezension hilfreich
Back to the basics 23. November 2007
Von Jose Sanchez Alarcos - Veröffentlicht auf Amazon.com
Format:Taschenbuch|Von Amazon bestätigter Kauf
We all are extremely good to forecast the past. When this simple principle is applied to human error, it is very easy blaming the human operator.

Dekker tries to put himself in the shoes of that human operator showing why an analysis that does not try to understand an event from that position is useless.

There is a very hard criticism to different kind of positions taken by people that do not make that effort.

If we try to make something as a "winzip on a summary" of the book, I think we could reach these conclusions:

When we have to analyze an event, it should be useful starting with this hipothesis: "People are not usually dumb, people are not usually crazy and people have not usually chosen the day of a big accident to make self-killing." This starting point could be enough to avoid many of the practices fairly critiziced by Dekker.
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